Elisa Zubeldia Varela. Universidad San Pablo CEU, Madrid.
Han pasado 8 meses desde que comenzó el confinamiento y, aunque parece que ya hemos leído, visto y escuchado todo sobre esta pandemia, todavía nos queda mucho camino por recorrer a su lado como sociedad. El virólogo y profesor de la Universidad San Pablo CEU, Dr. Estanislao Nistal, nos da en esta entrevista unas pinceladas sobre el pasado, presente y futuro del coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave, más conocido como SARS-CoV-2 (del inglés, Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2).
Coronavirus, SARS-CoV-2, COVID-19… hemos oído muchos nombres, pero ¿Qué significan cada uno de ellos? ¿Cuál es la forma correcta de referirnos al virus?
El SARS-CoV-2 es el virus que produce la enfermedad COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Esto es igual que en el caso del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), en el que el virus que produce el SIDA es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
¿Por qué el coronavirus SARS-CoV-1 siendo tan parecido al SARS-CoV-2 se expandió menos?
La sintomatología y la patología del virus SARS-CoV-1, el primer coronavirus del siglo XXI, fueron muy agudas. Este virus producía una enfermedad pulmonar antes de producir una enfermedad del aparato respiratorio superior y estaba en fase de replicación en el momento en el que aparecía la sintomatología. Esto quiere decir, que cuando el paciente del SARS del 2003 presentaba los síntomas agudos de la enfermedad estaba produciendo el virus y podía infectar a otras personas. Por lo tanto, fue fácil identificar al paciente infectado. Sin embargo, con este SARS-CoV-2 es muy distinto. Hay muchas personas infectadas que no tienen sintomatología y pueden infectar a otras, e incluso las que tendrán síntomas pueden infectar durante los primeros días de la infección sin percatarse de ello. Por otro lado, la tasa de mortalidad del SARS-CoV-1 del 2003 estaba en torno al 10% y en el caso del SARS-CoV-2, no se conoce todavía, pero es probable que esté en torno al 1%. En resumen, este virus infecta a muchas más personas de las que mata, es decir es más transmisible sin ser tan mortífero, y esto es una ventaja evolutiva que ha favorecido su expansión.
¿Es importante diagnosticar a la población? ¿Cómo hubiese afectado a la curva un mayor número de diagnósticos?
Hay dos tipos principales de diagnóstico, el diagnóstico inmediato se hace mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, del inglés, Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) e indica si el paciente está infectado y el diagnóstico por ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA, acrónimo del inglés, Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) o test-rápidos que miden la seroconversión, a partir del día 5 de la infección, es decir, si el paciente lo ha pasado aunque ya no esté infectado ¿Por qué son tan importantes tanto el primero como el segundo? Bueno, pues el primero va a ser súper importante cuando acabe esta oleada de coronavirus, porque el diagnóstico rápido va a permitir prevenir que haya un nuevo brote y que mueran personas. Tanto de manera directa por complicaciones del COVID-19, como indirectamente por la saturación del sistema sanitario, como ha pasado ahora. Respecto al diagnóstico serológico, es un dato epidemiológico muy importante para conocer el grado de penetración y protección de la comunidad, es decir, para conocer la inmunidad comunitaria.
¿Hay previsión de que vaya a haber nuevos brotes?
El problema no es que haya un nuevo brote, que los va a haber, previsiblemente no uno, sino varios. El tema es si seremos capaces de controlar esos brotes, que no infecten a muchas personas en un tiempo corto. Deberemos ser capaces de contener los nuevos brotes de manera que no se sature nuestro sistema sanitario y de controlarlos para que las personas que sean positivas en el inicio no lo transmitan. Esa es la clave fundamental. Uno de los brotes más peligrosos es el coincidente con la época de gripe. La gripe anual somete al sistema sanitario a una tensión importante. En algunos hospitales, aunque no se llegan a saturar, el número de camas, con frecuencia, no alcanza para atender a todos los pacientes. Imaginemos esa situación sumada a un brote del SARS-CoV-2, se pueden complicar mucho las cosas.
La transmisión de este virus es de los temas que más preocupan a la población y alrededor del cual se han creado ciertos bulos. Podrías decirnos si… ¿Es posible el contagio a través de objetos? ¿Cómo se podrían desinfectar los objetos para evitarlo? Se ha visto que el virus puede afectar a los enterocitos y transmitirse por las heces ¿podría producirse el contagio por ingesta de alimentos contaminados?
No está demostrado que las heces sean una vía de transmisión del virus, hay que tener mucho cuidado, he visto por ahí cosas escritas que hay que cogerlas con pinzas. La principal transmisión del virus es respiratoria y por gotas de saliva.
La transmisión a través de superficies se debe a las gotas de saliva que se depositan cuando una persona tose o habla, y para solventar este problema hay varias opciones. Para evitarla, una posibilidad al alcance de todos sería tratar las superficies con alcohol 70%, se sabe que desinfecta y que puede destruir las membranas de microorganismos como los virus. El calor y la radiación solar también evitan este tipo de trasmisión. Los virus por encima de los 56ºC, durante más de media hora y, sobre todo, por encima de una hora se desnaturalizan completamente y pierden su infectividad, es decir, dejarían de ser infecciosos. Por último, la lejía al 0.1% también sirve para limpiar superficies.
Con los productos alimenticios hay que considerar dos aspectos. Por una parte, los virus no tienen moléculas de adhesión, como las bacterias o los hongos, y se unen a una superficie por deposición, pero nada les adhiere a esa superficie. Por esta razón, al lavar y aclarar los alimentos crudos, dos, tres, o cuatro veces, se eliminan los virus en el agua de lavado. En cuanto a los alimentos cocinados, tal y como he comentado antes, al cocinar, aumentamos la temperatura y eliminamos los virus. Otra cosa que está por ver es si es posible infectarse por ingerir alimentos contaminados con coronavirus. Yo todavía no lo he visto publicado. Respirado si, ingerido no se sabe.
¿Por qué está afectando de manera más agresiva a poblaciones como la española o la italiana que a otras? ¿Es posible que las diferencias de mortalidad entre países reflejen nuevas mutaciones del virus?
En Europa, no solamente son la española y la italiana, los franceses, los británicos o los belgas también tienen una gran parte de la población sufriendo la COVID19 de una manera muy importante. Los latinos tendemos a tener más contacto físico, menor distancia social, a reunirnos en bares y restaurantes de forma masiva y estos son factores importantes, sin que se puedan descartar otros, como la raza u otras costumbres, que en este momento son especulaciones.
Respecto a la sintomatología, ¿cómo podemos diferenciar los síntomas de este virus de los de otras enfermedades como la gripe, el resfriado común o la alergia respiratoria?
Pues es una pregunta muy interesante y no tengo una respuesta contundente. Lo único que te puedo comentar es que el COVID-19 tiene una sintomatología variable. Los síntomas claros son la tos persistente, el dolor de garganta, el cansancio intenso, en muchas personas la dificultad al respirar, en algunas personas las manifestaciones de fiebre, en otras la pérdida de sentido del gusto (ageustia) y del olfato (anosmia) al comienzo de la enfermedad, y dependiendo de la fuente entre el 10% y el 30% de los pacientes presentan diarrea.
La gripe también produce fiebre, mialgia, artralgia, cansancio y falta de apetito igual que el COVID-19. Pero no causa en su etapa inicial insuficiencia respiratoria y no está descrito que cause diarrea o pérdida de gusto y olfato a un porcentaje tan alto de personas. Igualmente, la tos seca y la diarrea no son síntomas comunes en la infección por el virus de la gripe.
En el caso de la alergia respiratoria, diría que los estornudos no se parecen a los de la gripe, provienen del sistema respiratorio superior y se parecerían más a los típicos de un catarro común. No se manifiesta con fiebre y por supuesto no hay un problema digestivo asociado. Sí que puede haber algún síntoma similar, como la ageustia y la anosmia. Dependiendo de la persona, si la alergia está asociada con asma también presentará insuficiencia respiratoria.
Muy relacionado con esto último ¿Qué factores de riesgo tiene esta enfermedad? ¿Son el asma o la alergia respiratoria agravantes?
Sí, el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y, en general, las patologías que causan daño endotelial asociado a enfermedades cardiovasculares se asocian con el agravamiento de la enfermedad. Al igual que son factores de riesgo la diabetes o la hipertensión. Con más de 3 factores concurrentes se puede decir que el paciente tiene un porcentaje altísimo de pasarlo muy mal y acabar en la UCI.
Siempre hemos oído que los antibióticos no son eficaces para combatir infecciones víricas ¿por qué se utilizan antibióticos en este caso?
Es verdad que los antibióticos no tienen un papel directo frente al virus, pero en infecciones respiratorias una de las complicaciones frecuentes, sobre todo en personas mayores, es una coinfección o una infección bacteriana secundaria. Las típicas son el neumococo, el Haemophilus influenza y el Staphylococcus aureus. Por esto, cuando tienes gripe si tomas antibióticos tienes menos probabilidad de desarrollar una neumonía bacteriana concomitante o posterior a la gripe.
En el caso del COVID-19 se ha visto que en algunos pacientes puede haber una mejoría cuando se les administran hidroxicloroquina y azitromicina. La azitromicina es un macrólido y uno de sus efectos secundarios o asociados es antiinflamatorio. No sabemos todavía si la inflamación está asociada a la infección por el virus o a una infección concomitante todavía no patogénica asociada. La hidroxicloroquina se utiliza desde hace mucho tiempo para el tratamiento de la malaria, ya que altera un proceso bioquímico relacionado con respiración metabólica del parásito. Pero se sabe que tiene otras capacidades, entre ellas regular o inhibir el proceso de endocitosis. En resumen, inhibes el proceso de endocitosis con la hidroxicloroquina y previenes una hiperinflamación o una infección asociada con la azitromicina. No atacan directamente a la inmunopatología, pero parece que el tratamiento con azitromicina e hidroxicloroquina ayuda en algunos pacientes sobre todo si se administra de forma precoz en el desarrollo de la enfermedad.
¿Podría utilizarse suero de pacientes con anticuerpos anti-SARS-CoV-2 para tratar los nuevos casos?
Sí. Ya se conoce desde hace mucho tiempo que los sueros de los convalecientes contienen, entre otras cosas, anticuerpos que son capaces de neutralizar los virus. Esto se empezó a hacer con la gripe española hace más de 100 años, y se ha hecho con muchos tipos de infecciones entre ellas la del ébola del 2014/2015. Se sabe que en el suero hay anticuerpos frente al virus y que además de neutralizarlo, previene que se una al receptor, entre en las células y se replique dentro de ellas. Se sabe también, que las inmunoglobulinas tienen un efecto de atenuación de la hiperinflamación pulmonar, por lo que el suero puede tener esa doble capacidad: inhibir la entrada del virus y, si el paciente desarrolla una inmunopatología, ayudar a rebajarla. En algunos casos se ha visto que los sueros o anticuerpos de los pacientes pueden causar la potenciación de la inmunidad dependiente de anticuerpos (antibody enhancement disease en inglés), en la que un exceso de anticuerpos frente al virus puede inducir una inflamación aguda y matar al paciente. Por lo tanto, hay que considerar esta posibilidad y estudiar la dosis de anticuerpos para que esto no pase.
Y ya para terminar, unas preguntas a futuro. Considerando que la vacuna de la gripe se diseña año a año, una vacuna para el coronavirus actual ¿sería efectiva?
La vacuna de la gripe, con toda la mala prensa que tiene, es una vacuna que se ha probado que es muy eficaz en la prevención de la sintomatología grave, evita la UCI y disminuir la mortalidad. Dependiendo del año, la vacuna de la gripe no previene la infección sino la patología grave. Es muy recomendable que este año nos vacunemos de la gripe, ya que, en principio, todas las personas que se la deben de poner son las de máximo riesgo, que están muriendo, de COVID-19. No solo se deben vacunarse de la gripe por ellas, también para no saturar el sistema y que no vuelva a pasar esto que nos ha pasado. Además, si todos o muchos de nosotros nos vacunamos, estaremos inmunizados y haremos de muro de contención contra la gripe. Más que nunca este año es importante tener una buena vacuna contra la gripe y ponérnosla.
Volviendo a la pregunta, hay muchos tipos de vacunas que se están desarrollando frente al coronavirus. Las vacunas frente a coronavirus, nunca se han usado en humanos y no se sabe cómo se van a comportar. Sin embargo, en animales existen numerosas vacunas contra esta familia de coronavirus.
Mucha gente teme que los casos vayan a multiplicarse de nuevo ¿Cómo podemos prevenir que se produzca una expansión?
Es muy importante la responsabilidad ciudadana y aquí tú, lector, eres en primera persona, el primer control. Ya que cada uno tiene que juzgar si tiene los síntomas del coronavirus, y si hay síntomas el mensaje es: quédate en casa.
Por otro lado, se precisa un sistema de diagnóstico rápido que permita ante una posible sospecha diagnosticar la presencia del coronavirus. En caso de confirmarse el diagnóstico, incluso antes, habría que conocer con quién o quiénes ha estado en contacto el potencial infectado en los días previos; para prevenirles, que se aíslen y hacerles el diagnóstico en caso de que fuese necesario. Esto requiere unas infraestructuras supercoordinadas, muy buenas y por supuesto disponer de suficientes reactivos, “kits” de diagnóstico y recursos humanos. Solo podremos evitar que esta situación se repita, si somos capaces de contener el virus a nivel de la consulta médica de primaria. Por ejemplo, yo me encuentro mal hoy, mañana por la mañana o ese mismo día voy al médico, me toman una muestra y me diagnostican. Incluso, será preciso antes de que lleguen los síntomas, realizar controles y establecer filtros extensos y exhaustivos, así es probable que se controle. Sin embargo, si no le prestamos atención, volverá a repetirse el problema porque la mayoría de la población no está inmunizada.
¡Muchas gracias Dr. Nistal!
Enlaces de interés
https://www.seaic.org/inicio/sala-de-prensa/enfermedades-alergicas-y-covid-19.html. Enfermedades alérgicas y COVID-19. Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC).
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